Algoritmos de emergência condensados para uso no plantão.
Protocolos baseados em diretrizes nacionais e internacionais. Adaptar conforme protocolo institucional local.
Hora-1 (Surviving Sepsis Campaign 2021)
Medir lactato sérico
Solicitar lactato arterial ou venoso — repetir em 2h se >2 mmol/L
Lactato >4 mmol/L = choque séptico. Marcador de hipoperfusão tissular.
Colher hemoculturas ANTES do ATB
2 pares (aeróbio + anaeróbio) de sítios diferentes — não atrasar ATB >45 min para coletar
Uroculturas + outros cultivos conforme foco suspeito.
Administrar antibiótico empírico em até 1 hora
Ceftriaxona 2g IV + Metronidazol 500mg IV (foco abdominal/respiratório)
Meropeném 1g IV 8/8h (suspeita de gram-negativo multirresistente)
Vancomicina 25-30mg/kg IV (suspeita MRSA)
ATB precoce é o fator mais importante na redução de mortalidade.
Ressuscitação com cristaloide
SF 0,9% ou Ringer Lactato 30mL/kg IV em bolus rápido (1-3h)
Para sepse sem hipoperfusão: 10-20mL/kg, reavaliando resposta a cada bolus
Avalie responsividade a fluidos (PLR, PVC, variação da PP). Evite sobrecarga.
Vasopressor se PAM <65 mmHg persistente
Noradrenalina 0,1-0,5 mcg/kg/min IV (1ª linha)
Alvo: PAM ≥65 mmHg
AddCionar vasopressina 0,03 U/min se noradrenalina >0,25 mcg/kg/min
Preferir acesso venoso central. Em emergência, pode iniciar em veia periférica por curto período.
Hidrocortisona se choque refratário
Hidrocortisona 200mg/dia IV contínuo (ou 50mg 6/6h)
Indicar se noradrenalina ≥0,25 mcg/kg/min por ≥4h
Reduz tempo de vasopressor, mas sem impacto consistente em mortalidade.
Pérolas Clínicas
Algoritmo BLS + ACLS — ritmos chocáveis e não chocáveis
Confirmar PCR e acionar ajuda
Checar responsividade → sem pulso/respiração → acionar código azul → iniciar RCP
Minimizar interrupções no RCP. Rotacionar compressores a cada 2 min.
RCP de alta qualidade (universal)
Compressões: 100-120/min | Profundidade: 5-6 cm | Retração completa
Relação: 30:2 (sem via aérea avançada) | Contínua com VA avançada
Posição: terço inferior do esterno. Braços estendidos. Superfície rígida.
Checar ritmo — ritmo CHOCÁVEL? (FV/TV sem pulso)
FV ou TV sem pulso → DESFIBRILAR (200J bifásico ou 360J monofásico)
Reiniciaar RCP imediatamente após choque por 2 min → checar ritmo
Cada minuto sem desfibrilação em FV reduz sobrevivência em ~10%. Velocidade é vital.
Ritmo chocável — drogas após 2º choque sem sucesso
Adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 min (iniciar sempre que possível)
Amiodarona 300mg IV/IO bolus → 150mg após 3-5 min
Alternativa: Lidocaína 1-1,5mg/kg IV
Ritmo NÃO chocável (AESP / Assistolia)
Adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 min — LOGO QUE POSSÍVEL
NÃO desfibrilar. RCP contínua.
AESP: sempre investigar causas reversíveis (5H/5T)
Causas reversíveis — 5H + 5T
5H: Hipóxia | Hipovolemia | Hipo/Hipercalemia | Hipotermia | H⁺ (acidose)
5T: Trombose (coronariana/pulmonar) | Tamponamento | Tensão (pneumotórax) | Tóxico | Trombose pulmonar
Investigar e tratar SIMULTANEAMENTE ao RCP. ECG, USG point-of-care, gasometria.
Via aérea avançada + acesso vascular
IOT ou dispositivo supraglótico (máscara laríngea)
Ventilação: 10 ventilações/min (1 a cada 6 seg)
Acesso IV ou IO (tíbia proximal se IV difícil)
Pérolas Clínicas
Protocolo passo a passo — indução + bloqueio neuromuscular
Preparação — SOAPME
S — Sucção (ligar e testar)
O — Oxigênio (O₂ 15L/min máscara não-reinalação, pré-oxigenar 3-5 min)
A — Via Aérea (laringoscópio, cânula, guia, fio-guia)
P — Posicionamento (decúbito elevado 20-30° ou rampa em obeso)
M — Monitorização (oximetria, ETCO₂, PA, ECG)
E — Equipamento de resgate (videolaringoscópio, kit via aérea difícil)
Pré-oxigenar é o passo mais crítico — SpO₂ alvo ≥95% antes da indução.
Pré-medicação (seletiva — avaliar caso a caso)
Lidocaína 1,5mg/kg IV (3 min antes) — pode atenuar resposta à laringoscopia em TCE/HIC
Fentanil 1-3 mcg/kg IV (3-5 min antes) — blunting hemodinâmico em doença coronariana
Não é obrigatória. Não atrasar IOT para pré-medicar.
Agente de INDUÇÃO (escolher 1)
Etomidato 0,3mg/kg IV (1ª escolha geral — hemodinâmica estável)
Cetamina 1-2mg/kg IV (1ª escolha no instável, broncoespasmo, pediatria)
Propofol 1,5-2mg/kg IV (evitar em hipotensão — IAM, trauma)
Cetamina: mantém reflexos protetores e drive respiratório. Ideal no choque.
Bloqueador neuromuscular (BNM) — logo após indução
Succinilcolina 1-1,5mg/kg IV (onset 45-60 seg, duração ~10 min)
Rocurônio 1,2mg/kg IV (onset 60-90 seg, duração 30-60 min)
Alternativa cetamina: rocurônio sempre (succinilcolina contraindicada se hipercalemia, miopatia, queimadura extensa >24h)
Sugammadex 16mg/kg reverte rocurônio imediatamente — disponível como resgate.
Laringoscopia e passagem do tubo
Aguardar onset do BNM (45-90 seg) → visualizar glote → posicionar tubo
Cálculo do tubo: homem 8,0-8,5 / mulher 7,5-8,0 / pediátrico: (idade/4)+4
Confirmar posição: ausculta + ETCO₂ + RX tórax
Se falhar em 2 tentativas: máscara laríngea → ventilação até resgate.
Cuidados pós-IOT
Sedação: Midazolam 0,02-0,1mg/kg/h + Fentanil 25-100 mcg/h
Ventilação protetora: Vt 6-8mL/kg peso predito | PEEP 5cmH₂O | FR 12-16/min
Manter SpO₂ ≥94%, ETCO₂ 35-45 mmHg
Balonete: pressão alvo 20-30 cmH₂O. Checar posicionamento a cada turno.
Pérolas Clínicas
Janela terapêutica: trombólise ≤4,5h | trombectomia ≤24h
Reconhecimento e NIHSS inicial
NIHSS rápido: consciência, olhar, face, motor (pior lado), linguagem
Registrar: hora do início dos sintomas (ou última vez bem)
AIT: déficit transitório <24h (geralmente <1h). Mesmo protocolo urgente.
TC de crânio sem contraste — URGENTE (meta: <25 min da chegada)
Excluir: hemorragia intracraniana, tumor, hipoglicemia imitando AVC
AngioTC se candidato a trombectomia (NIHSS ≥6 ou suspeita de OGV)
Glicemia capilar na admissão — hipoglicemia causa déficit focal!
Critérios para Trombólise IV (Alteplase)
✅ Indicações: AVC isquêmico confirmado, início ≤4,5h, NIHSS ≥4
❌ Contraindicações principais: hemorragia ativa, cirurgia <14 dias, PA >185/110 mmHg não controlada, glicemia <50 ou >400, plaquetas <100k, anticoagulado (INR>1,7 ou NOAC recente)
Janela 3-4,5h: critérios adicionais — age>80 + ACO oral + NIHSS>25 = análise caso a caso.
Controlar PA antes da trombólise
Alvo: PA <185/110 mmHg antes e durante alteplase
Labetalol 10-20mg IV em 1-2 min (repetir 1x) OU
Nicardipina 5mg/h IV (titular 2,5mg/h a cada 5-15 min, máx 15mg/h)
Evitar nitroprussiato (risco de HIC)
Alteplase — dose e administração
Dose: 0,9mg/kg IV (máximo 90mg)
10% da dose em bolus IV em 1 min
90% restante em infusão contínua em 60 min
Exemplo: paciente 70kg → 63mg total | 6,3mg bolus + 56,7mg em 60 min
Monitorização pós-alteplase
PA a cada 15 min por 2h → cada 30 min por 6h → cada 1h por 16h
Neurológico: NIHSS a cada 15 min durante infusão, depois horária
Sem AAS, heparina ou acesso arterial por 24h após alteplase
Sinal de alarme: piora neurológica, cefaleia súbita, vômito → TC urgente (suspeita HSA/transformação hemorrágica).
Trombectomia Mecânica — avaliar paralelamente
Indicações: NIHSS ≥6, oclusão de grande vaso (ACM/ACI) na angioTC, ASPECTS ≥6
Janela: 6h sintomáticos | até 24h em selecionados (DAWN/DEFUSE-3)
Complementar (não substitui) à trombólise IV quando indicada
Contato imediato com neurorradiologia intervencionista — tempo é cérebro.
Pérolas Clínicas
Aviso médico: Estes protocolos são resumos de referência rápida baseados em diretrizes internacionais. Sempre adapte às condições do seu serviço, ao paciente individual e às normas institucionais. Não substitui treinamento formal (ACLS, AHA, ATLS).